Эффективным средством профилактики развития хрупкости костей первой линии на раннем постдиагностическом этапе развития болезни является коррекция дефицита и поддержание на оптимальном уровне витамина D плюс адекватное потребление кальция с пищей, что позволяет достаточно эффективно контролировать обмен костной ткани, улучшать показатели BMC и BMD у большинства пациентов с МДД [Bianchi, Perera]. Выявление малотравматичных/асимптоматичных переломов позвонков или переломов трубчатых костей, в соответствии с международными рекомендациями 2018 г. [Birnkraft], требует подключения антирезорбтивных препаратов и контроля за возникновением бессимптомных переломов и признаков снижения роста. На данном этапе в качестве терапии первой линии у пациентов с МДД международным сообществом является внутривенная терапии бисфосфонатами [Ward, Bachrach, Birnkraft]. У больных МДД не было зарегистрировано ни одного случая спонтанного восстановления тел позвонков после переломов [Ma], однако, восстановление наблюдалась после внутривенной бисфосфонатной терапии. [Sbrocchi]. Результатом данной терапии является значительное уменьшение выраженности болей в спине и увеличение высоты позвонков, хотя она не защищает полностью от их последующего перелома [Sbrocchi], а также увеличением общей выживаемости больных [Gordon].
Все схемы бисфосфонатной терапии, как показывают результаты исследований, должны включать оптимальное потребление витамина D и кальция, а для использования парентеральных бисфосфонатов, обладающих выраженным гипокальциемическим действием, принципиально наличие в крови оптимального уровня витамина D [Пигарова]. В работе Carmel et al, 2012 показано, что уровень 25(OH)D в крови тесно связан с эффективностью проводимой антирезорбтивной терапии. Шансы пациентов на благоприятный ответ на терапию бисфосфонатами и его сохранение в ходе лечения был в 4,5 раза выше при уровне 25(OH)D более 33 нг/мл. Вероятность неудовлетворительного ответа на терапию бисфосфонатами была в 4 раза выше у пациентов с уровнем 25(ОН)D менее 30 нг/мл [Peris].
Данная терапия довольно хорошо переносится детьми, за исключением первой дозы, когда отмечаются транзиторные гриппоподобные побочные эффекты – озноб, мышечные и костные боли, тошнота и усталость. Они проявляются тем сильнее, чем более выражен дефицит витамина D [Srivastava], и гипокальциемия [Rosen]. Авторы указывают на необходимость коррекции уровня витамина D минимально до 30 нг/мл до начала бисфофсфонатной терапии и контроля потребления с пищей кальция в течение 10 дней до и после нее. Bertoldo et al 2010, показали, что острофазный ответ, связанный с первым введением бисфосфонатов модулируется уровнем 25(OH)D — его нормализация приводит к снижению температуры тела и уровня С-реактивного белка.
Редкое, но серьезное осложнение у пациентов, получавших лечение бисфосфонатами — некротизация костной ткани нижней челюсти. В экспериментальной работе А. Hokugo et al., приводятся данные о повышении в 4,7 раза риска развития бисфосфонат-ассоциированного остеонекроза челюсти у крыс с дефицитом витамина D. Авторы высказали предположение о том, что в основе остеонекроза нижней челюсти лежит взаимодействие между бисфосфонатами и последствиями нарушенных ввиду дефицита функций витамина D в части поддержания костного гомеостаза и врожденного иммунитета.
Таким образом, оптимальные уровни витамина D в терапии остеопороза при МДД важны не только с точки зрения профилактики декомпенсации кальциево-фосфорного обмена и повышения эффективности бисфосфонатного лечения, но и снижения вероятности осложнений терапии — гриппоподобного синдрома и остеонекроза нижней челюсти.
Ссылки
- L. Bianchi & L. Morandi & E. Andreucci & S. Vai & J. Frasunkiewicz & R. Cottafava Low bone density and bone metabolism alterations in Duchenne muscular dystrophy: response to calcium and vitamin D treatment. Osteoporos Int (2011) 22:529–539.
- Perera N., Sampaio H., Woodhead H., Farrar M. Fracture in Duchenne muscular dystrophy: natural history and vitamin D deficiency. Child Neurol. 2016;31:1181-1187.
- Birnkrant D. J, Bushby K., Bann C. M, Alman B. A, Apkon S. D, Blackwell A., Case L. E, Cripe L., Hadjiyannakis S., Olson A. K, Sheehan D. W, Bolen J., Weber D. R, Ward L. M. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurology 2018 Published Online January 23, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/ S1474-4422(18)30025-5.
- Ward, LM, Konji, V, and Ma, J. The management of osteoporsois in children. Osteoporos Int. 2016;27: 2147–2179
- Bachrach, LK. Diagnosis and treatment of pediatric osteoporosis. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014; 21: 454–460
- Ma J., McMillan H.J., Karaguzel G, et al. The time to and determinants of first fractures in boys with Duchenne muscular dystrophy. Osteoporos Int. 2017;28:597-608.
- Sbrocchi, AM, Rauch, F, Jacob, P et al. The use of intravenous bisphosphonate therapy to treat vertebral fractures due to osteoporosis among boys with Duchenne muscular dystrophy. Osteoporosis Int. 2012; 23: 2703–2711
- Gordon KE, Dooley JM, Sheppard KM, MacSween J, Esser MJ (2011) Impact of bisphosphonates on survival for patients with Duchenne muscular dystrophy. Pediatrics 127: e353-358.
- Пигарова Е.А., Поваляева А.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Роль витамина D в профилактике и лечении остео пороза — новый взгляд на известную проблему. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;10(II):102–106.
- Carmel A.S., Shieh A., Bang H., Bockman R.S. The 25(OH)D level needed to maintain a favorable bisphosphonate response is ≥33 ng/ml. Osteoporos Int. 2012;23:2479–2487. DOI: 10.1007/s00198-011-1868-7.
- Srivastava T, Dai H, Haney CJ, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D level and acute-phase reaction following initial intravenous bisphosphonate. J Bone Miner Res 2011;26:437-8.
- Rosen CJ, Brown S. Severe hypocalcemia after intravenous bisphosphonate therapy in occult vitamin D deficiency. N Engl J Med 2003;348:1503-4.
- Bertoldo F., Pancheri S., Zenari S. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels modulate the acute-phase response associated with the first nitrogen-containing bisphosphonate infusion. J Bone Miner Res. 2010;25:447–454. DOI: 10.1359/jbmr.090819.
- Hokugo A., Christensen R., Chung E.M. et al. Increased prevalence of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw with vitamin D deficiency in rats. J Bone Miner Res. 2010;25:1337–1349. DOI: 10.1002/jbmr.23.
