Если в семье рождается «хрупкий» ребёнок, родителям приходится непросто, и сразу возникает огромное количество вопросов. Что делать? Как помочь малышу? Как сделать так, чтобы он рос как можно более самостоятельным и подвижным? Ответы на эти вопросы дали мамы наших подопечных Ольга Коршунова и Светлана Акбарова, которые собрали полезную информацию и написали памятку для тех, кто впервые столкнулся с врождённой хрупкостью костей.
Инструкция для тех, кто впервые столкнулся с несовершенным остеогенезом (НО)
Самое главное:
- НО не мешает детям и взрослым быть счастливыми, развивать карьеру и заводить семью, но вначале родителям нужно помочь своему ребёнку.
- Ответить на вопрос, как ухаживать за «хрупкими» детьми, поможет полезная статья.
- Необходимо понимать, что детям с НО обязательно нужна физическая реабилитация, качество которой полностью зависит от родителей. Без упражнений кости и мышцы «хрупкого» ребёнка укрепиться не могут. Этому аспекту нужно уделить внимание в первую очередь.
- Своевременно начатое лечение очень важно для «хрупких». Лучше не откладывать выбор места лечения, чтобы была возможность начать терапию как можно раньше.
- Для начала лечения и реабилитации ждать результатов теста ДНК не нужно.
- Если возникают проблемы и вопросы, смело пишите в фонд «Хрупкие люди» и чат. Чтобы добавиться в родительский чат, отправьте письмо Александре Казариной: sk@hrupkie.ru.
Разделы памятки
I. Общая информация
Несовершенный остеогенез (НО) — наследственная дисплазия соединительной ткани, для которой характерны хрупкость костей и деформации конечностей. В 85% случаев мутации возникают в генах COL1A1 и COL1A2, что приводит к количественным и качественным изменениям синтеза коллагена первого типа. Несовершенный остеогенез нельзя вылечить полностью. Лечение может быть только симптоматическим, и это очень непростая задача, требующая комплексного мультидисциплинарного подхода. Основное направление лекарственной терапии — применение бисфосфонатов, которые повышают минеральную плотность костей. Хирургическое лечение переломов и деформаций конечностей улучшает качество жизни, хотя и сопровождается частыми осложнениями. Реабилитационная терапия играет огромную роль в восстановлении двигательной активности «хрупких» людей после переломов и операций.
Типы несовершенного остеогенеза
Течение болезни может сильно различаться. Она может протекать легко, а может привести к летальному исходу ещё до рождения ребёнка или сразу после него. Типы заболевания в зависимости от тяжести его течения распределены так: I < IV < III < II, и всё-таки существуют данные о том, что симптомы и тяжесть НО могут сильно различаться даже в пределах одного типа и одной семьи. На данный момент в клинической практике чаще всего используется классификация заболевания по Sillence:
I тип — самая лёгкая форма, для неё характерны частые переломы, голубые склеры и нарушение слуха. Переломы проявляются в раннем возрасте, когда ребёнок начинает ходить, их частота снижается после завершения роста. Деформации конечностей возникают редко, часто у пациентов нормальный рост. Несовершенный дентиногенез (так называемые опаловые зубы) встречается редко.
II тип — перинатально летальная форма с наиболее тяжёлыми проявлениями, если ребенку удается выжить в родах. Множественные переломы выявляют уже на внутриутробном этапе. Конечности ребёнка обычно короткие и имеют дугообразные деформации. Цвет склер (белков глаз) голубой или сероватый.
III тип — характерны прогрессирующие деформации конечностей. Форма лица часто треугольная, с выступающими лобными буграми, склеры голубого или сероватого цвета. Иногда встречаются осложнения, требующие консультации и лечения у нейрохирургов.
IV тип — средней степени тяжести. Для типа характерны несовершенный дентиногенез (так называемые опаловые зубы), нарушение слуха, вариабельность роста. Иногда встречаются осложнения, требующие консультации и лечения у нейрохирургов.
V тип — особенность заключается в формировании гипертрофической костной мозоли и оссификации (окостенении) межкостной мембраны на предплечье.
По мере развития генетики были обнаружены другие гены, отвечающие за развитие НО. Каждому новому гену был присвоен новый тип (см. Таблицы 1–3).
Таблица 1
Генетическая классификация несовершенного остеогенеза (1)
| Мутировавший | Белок | Тип | Путь наследования | Клинические особенности |
| Нарушения синтеза и структуры коллагена | ||||
| COLIA1 COLIA2 |
a1 (COLIA1) и a2 (COLIA2) коллаген |
I, II, III, IV | АД | Классические фенотипы, описанные D. Sillence |
| Нарушение минерализации кости | ||||
| IFITM5 | (BRIL) Bone-restricted interferon induced transmembrane protein (IFM5) | V | АД | Тяжесть скелетных деформаций варьируется от отсутствия до тяжёлых форм, цвет склер — от нормального до синего, возможны оссификация межкостных мембран, вывих головки лучевой кости, потеря слуха |
| SERPINF1 | (PEDF) Pigment epithelium-derived factor | VI | АР | Тяжесть скелетных деформаций варьируется от средней до тяжёлой: наличие остеоида, чешуеподобное строение кости |
| Нарушения посттрансляционной модификации коллагена | ||||
| CRTAP | (CRTAP) Cartilage-assuciated protein | VII | АР | Тяжёлая ризомелия и белые склеры |
| P3H1 (LEPRE1) | (P3H1) Prolyl 3-hydroxylasel | VIII | АР | |
| PPIB | (PPlase B) Peptidyl-prolyl cis-trans isomerase B | IX | АР | Тяжёлые деформации конечностей и серые склеры |
| Нарушение созревания коллагена и присоединения шаперона | ||||
| SRPINH1 | (HSP47) Serpin Hl | X | АР | Тяжёлые скелетные деформации, синие склеры, несовершенный дентиногенез, аномалии кожи, паховая грыжа |
| FKBP10 | (FKBP65) 65kDa FK506 binding protein | XI | АР | Тяжесть скелетных деформаций варьирует от лёгких до тяжёлых форм, цвет склер — от нормального до серого; врождённые контрактуры |
| PLOD2 | (LH2) Lysyl Hydroxylase 2 | АР | Тяжесть скелетных деформаций варьирует от средних до тяжёлых форм; прогрессирующие контрактуры суставов | |
| BMP1 | (BMP1) Bone morphogenetic protein 1 | XII | АР | Тяжесть скелетных деформаций варьирует от лёгких до тяжёлых форм, пупочные грыжи |
| Нарушение дифференцировки и созревания остеобластов | ||||
| SP7 | (SP7) Transcription factor (osterix) | XIII | АР | Тяжёлые скелетные деформации, задержка прорезывания зубов, гипоплазия лица |
| TMEM38B | (TRIC-B) Trimeric intracellular caption channel type B | XIV | АР | Тяжёлые деформации конечностей, цвет склер варьирует от нормального до синего |
| WNT1 | (WNTI) Proto-oncogene Wnt-1 | XV | АР/АД | Тяжёлые нарушения развития скелета, белые склеры, неврологический дефицит |
| CREB3L1 | (OASIS) Old astrocyte-specificcally induced substance | XVI | АР | Тяжёлые деформации костей |
| SPARC | (SPARC) osteonectin | XVII | АР | Прогрессирующая хрупкость костей |
| MBTPS2 | XVIII | Х | Тяжесть скелетных деформаций варьирует от средних до тяжёлых форм; голубые склеры, сколиоз, деформация грудной клетки | |
Таблица 2
Модифицированная классификация несовершенного остеогенеза [5]
| Типы несовершенного остеогенеза по новой классификации | Характеристика фенотипа | Тип несовершенного остеогенеза или заболевание |
| 1 | Лёгкое течение, без деформаций | I |
| 2 | Тяжёлое течение, перинатально летальное или летальное | II |
| 3 | От среднего до тяжёлого течения, с выраженными деформациями | III, VI, VIII, IX, X, синдром Брука 1-го типа |
| 4 | Средней тяжести, с широкой вариабельностью течения | IV, VII, XI, XII, XIII |
| 5 | Средней тяжести, включая костные патологии, приводящие к оссификации межкостных мембран | V, остеопороз-псевдоглиома, идиопатический ювенильный остеопороз, синдром Брука 1-го и 2-го типа |
Таблица 3
Протокол внутреннего введения памидроната Montreal [7]
| Возраст | Дозировка | Частота введения |
| <2 лет | 0,5 мг/кг в день в течение 3 дней | Каждые 2 мес. |
| 2–3 года | 0,75 мг/кг в день в течение 3 дней | Каждые 3 мес. |
| >3 лет | 1,0 мг/кг в день в течение 3 дней | Каждые 4 мес. |
Наследование
Если хотя бы у одного из родителей есть генетически обусловленная болезнь, то с вероятностью 50% это заболевание передастся ребёнку. У детей, которым не передался мутировавший ген, этого заболевания нет, и они не передают его дальше.
В подавляющем большинстве случаев наследованное нарушение вызвано новой мутацией. Это означает, что генетическая мутация происходит у человека впервые, а не передаётся по наследству. Следовательно, в семье, где есть ребёнок с новой мутацией, как правило, нет повышенного риска рождения другого ребёнка с этим заболеванием.
Если же два человека с НО решат завести малыша, то вероятность рождения ребёнка без врождённой хрупкости костей составит 25%.
В настоящее время для пациентов с НО существует возможность провести ЭКО.
II. Лечение и мониторинг
Общие положения о лечении
Лечение НО симптоматическое и зависит от тяжести течения. Цель лечения — снизить частоту переломов, помочь «хрупкому» человеку стать более подвижным и независимым, уменьшить болевой синдром. Кроме того, важно своевременно выявлять и контролировать внескелетные проявления и помогать пациенту избавиться от побочных эффектов лекарственной терапии.
Вести пациента с НО должна команда специалистов, состоящая из педиатра, эндокринолога, физического терапевта, травматолога-ортопеда, генетика, стоматолога, сурдолога, психолога, социального работника и т. д. Мультидисциплинарный подход — сочетание медикаментозного лечения, хирургии, ортопедии и реабилитации — значительно улучшает результат лечения.
На данный момент никакого лекарства от НО не существует. Кроме того, не существует и медикаментозной терапии, разработанной специально для лечения этого заболевания, — ни для детей, ни для взрослых. Лекарственная терапия, которая сейчас проводится, основана на препаратах, разработанных для лечения возрастного остеопороза или предотвращения потери костной массы у взрослых при онкологических заболеваниях и применяемых off-label — не по назначению в инструкции.
Укрепление костей в попытке уменьшить частоту и серьёзность переломов — ключевой вопрос лечения «хрупких» детей и взрослых. Именно поэтому лечение направлено на уменьшение влияния симптомов заболевания на организм человека и на предотвращение осложнений в будущем.
Часто требуется междисциплинарный план управления, который может включать в себя:
- Визиты к генетику (консультации и тестирование ДНК);
- Ортопедическое лечение переломов и деформаций;
- Проверку слуха;
- Обследование на наличие стоматологических проблем;
- Скрининг на наличие сердечно-сосудистых заболеваний (УЗИ сердца);
- Скрининг на респираторные проблемы (лёгочный тест);
- Физическую терапию;
- Эрготерапию с адаптацией приспособлений и окружающей среды;
- Психологическую помощь;
- Диетический совет — консультацию по питанию;
- Социальную помощь.
Для людей с НО очень важно полноценное питание, позволяющее поддерживать уровень уровень витамина D и кальция на необходимом уровне и полезное для здоровья костей. Следить за питанием важно ещё и потому, что люди с ограниченной подвижности склонны к набору веса, а лишний вес — это лишняя нагрузка на кости.
Следует уделить внимание профилактике остеопороза. Для людей с НО дополнительное воздействие остеопороза на скелет может иметь более серьёзные последствия, чем для остальных. Обратите внимание, что некоторые распространенные лекарства в списке возможных побочных эффектов имеют риск развития остеопороза.
Медикаментозное лечение
Несколько типов бисфосфонатов были использованы в качестве лечения для детей. По двум препаратам — памидроновой и золедроновой кислотам — есть международные протоколы.
Эффективность препаратов одинаковая, разница состоит в длительности введения:
- памидроновая кислота: три дня, три часа в день, раз в два-три месяца;
- золедроновая кислота: один день в течение часа, раз в три месяца.
В некоторых клиниках применяются и другие бисфосфонаты, например, препараты на основе ибандроновой кислоты. Лечение можно получить в государственных и частных клиниках.
Физическая реабилитация
Реабилитация — важнейший компонент комплексного подхода в лечении НО. Реабилитацию необходимо начинать с раннего возраста, чтобы помочь ребёнку адаптироваться к условиям окружающей среды и преодолеть страх переломов при освоении новых двигательных навыков.
Для людей с НО реабилитация — важнейший этап в восстановлении после травм, переломов, операций, а также в профилактике повторных переломов и деформаций. А если говорить о новорождённых, она направлена в первую очередь на обучение родителей безопасному обращению с «хрупким» малышом, которое необходимо для профилактики осложнений и для того, чтобы помочь ребёнку развивать двигательные навыки. Отмечено, что у пациентов с НО форма головы может быть треугольной и уплощённой, швы между костями черепа могут быть несросшимися и раскрытыми, а родничок — очень большим. Это изменится со временем. Часто встречаются и нарушения в тазобедренных суставах, которые обусловлены использованием мягких поверхностей для укладки ребёнка, сильно ограничивающих его в движении. Для профилактики нужно часто менять положение малыша. Когда ребёнок лежит на животе, распрямляются верхние конечности и шейный отдел позвоночника, а также растягиваются сгибатели бедра. Это помогает научиться переворачиваться и дальнейшем сидеть.
Самые первые шаги в лечебной физкультуре — контроль положения головы, укрепление мышц шеи, мышц, отвечающих за положение тела в пространстве и положение сидя с опорой на ноги. Физическая активность очень важна для «хрупких» детей, и начинать занятия нужно как можно раньше. К развитию двигательных навыков и активному плаванию в ванной можно приступать с рождения, в бассейн лучше тоже начать ходить, как только появится такая возможность. В старшем возрасте основное внимание уделяют увеличению мышечной силы, функциональному развитию и развитию самостоятельности.
Консультацию физических терапевтов и ответы на вопросы о двигательной активности можно получить в бесплатном проекте фонда «Хрупкие люди» «Служба мобильной реабилитации». Записаться на онлайн-консультацию к физическому терапевту Надежде Епишиной можно по электронной почте. Адрес: ne@hrupkie.ru
Клиники, где лечат «хрупких»
Полный список российских клиник, в которых занимаются диагностикой и лечением несовершенного остеогенеза, представлен здесь.
III. Прогнозы
Из-за огромной индивидуальной изменчивости заболевания невозможно сделать общие заявления о том, какие методы лечения и реабилитации будут правильными в каждом конкретном случае. Могут быть высказаны лишь некоторые прогнозы, основанные на статистике для каждого типа НО, но нельзя дать никаких гарантий относительно количества переломов, роста «хрупкого» человека или его подвижности.
Даже у «хрупких» людей в пределах одной семьи различия могут быть весьма значительными, и в каждом конкретном случае рекомендуется обращаться за индивидуальной консультацией к специалисту.
Во многих случаях хрупкость костей уменьшается после полового созревания, но может снова увеличиться после сорока лет, поэтому физическая активность важна на протяжении всей жизни человека с НО.
